對(duì)人群數(shù)據(jù)進(jìn)行細(xì)分

根據(jù)《責(zé)任制醫(yī)療法案》，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每三年必須進(jìn)行一次社區(qū)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。社區(qū)健康需求評(píng)估 (CHNA) 的實(shí)施讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以全面了解社區(qū)人群的風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)成本。

疾病控制中心 (CDC) 確定和推薦了用于分析人群健康的 42 項(xiàng)具體指標(biāo)，這些指標(biāo)旨在幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)為自己服務(wù)的人群繪制準(zhǔn)確的藍(lán)圖。

按照這 42 個(gè)因素進(jìn)行數(shù)據(jù)細(xì)分，就可以根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)成本，了解組織負(fù)責(zé)的人群的健康狀況。這些研究結(jié)果可以幫助組織以最低的成本提供質(zhì)量最高的醫(yī)療服務(wù)。

Centra Force 是一家人群健康智能和社區(qū)健康評(píng)估領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)組織，該組織使用數(shù)據(jù)細(xì)分和可視化，按類(lèi)別（例如疾病類(lèi)型和支付機(jī)構(gòu)類(lèi)型）進(jìn)行人群量化。醫(yī)療和支付機(jī)構(gòu)可以使用這些細(xì)分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)發(fā)現(xiàn)關(guān)于具體人群的深層見(jiàn)解，包括行為、態(tài)度、人口統(tǒng)計(jì)、地理、疾病、病癥和醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)。

以下Tableau儀表板是一個(gè)社區(qū)健康需求評(píng)估示例。這些數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)細(xì)分，可以確定某個(gè)人群中面臨乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的女性患者，用于監(jiān)測(cè)主動(dòng)干預(yù)需求。

通過(guò)可視化對(duì)整個(gè)體系的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行協(xié)調(diào)

在不同團(tuán)隊(duì)、服務(wù)提供商和門(mén)診服務(wù)部之間進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)可能是一項(xiàng)非常艱巨的任務(wù)。因?yàn)樵S多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要分析工具仍然是電子表格，他們可能想到了很多問(wèn)題，但多半只能回答其中一小部分。

然而，具有遠(yuǎn)見(jiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在積極采用交互式數(shù)據(jù)可視化，讓自己的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)理獲得協(xié)調(diào)和管理整個(gè)體系的醫(yī)療服務(wù)所需的實(shí)時(shí)見(jiàn)解。

克里夫蘭診所是美國(guó)最大的非營(yíng)利醫(yī)院之一，這家醫(yī)院需要主動(dòng)鑒別面臨心臟病和癌癥風(fēng)險(xiǎn)的患者。過(guò)去，他們的醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)需要耗費(fèi)大量的時(shí)間來(lái)查看單純以電子表格記錄的數(shù)據(jù)—ACO 成員列表、14 種標(biāo)準(zhǔn) CMS 報(bào)告、來(lái)自 EPIC 電子健康記錄的臨時(shí)數(shù)據(jù)以及初級(jí)醫(yī)療協(xié)調(diào)服務(wù)當(dāng)前覆蓋的患者，所有數(shù)據(jù)均顯示在行和列中。

克里夫蘭診所的商業(yè)智能團(tuán)隊(duì)利用數(shù)據(jù)可視化工具，制作了幫助醫(yī)生查看和跟蹤高風(fēng)險(xiǎn)患者的儀表板。借助這些儀表板，醫(yī)療經(jīng)理可以對(duì)他們負(fù)責(zé)的 54,000 名患者中的每一名進(jìn)行詳細(xì)研究。

在此Tableau交互式儀表板中，醫(yī)療經(jīng)理可以使用地理和病癥篩選器進(jìn)行數(shù)據(jù)下鉆。借助此儀表板，醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)迅速鑒別出當(dāng)前沒(méi)有接受醫(yī)療協(xié)調(diào)服務(wù)的 1,000 多名當(dāng)?shù)?高風(fēng)險(xiǎn)患者。

克里夫蘭診所使用的這個(gè)儀表板讓醫(yī)療協(xié)調(diào)員可以主動(dòng)地鑒別和聯(lián)系高風(fēng)險(xiǎn)患者、與醫(yī)生預(yù)約、監(jiān)測(cè)患者用藥依從性，從而減少 30 天再入院率。

了解自己的風(fēng)險(xiǎn)

要實(shí)現(xiàn)人口健康管理，在整個(gè)細(xì)分群體和個(gè)體患者水平上了解人群風(fēng)險(xiǎn)特征的能力至關(guān)重要。了解細(xì)分群體的風(fēng)險(xiǎn)后，醫(yī)院服務(wù)提供者就可以主動(dòng)鑒別最危險(xiǎn)的患者。隨后，他們可以有針對(duì)性地調(diào)配資源，預(yù)約醫(yī)生，在控制相關(guān)成本和風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)提供最高等級(jí)的醫(yī)療服務(wù)。

借助先進(jìn)的機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，高級(jí)預(yù)測(cè)分析軟件可以對(duì)復(fù)雜的模型進(jìn)行可視化，在人群總體水平和單個(gè)患者水平進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。在分析患者-醫(yī)療服務(wù)提供者比例的基礎(chǔ)上，紐約市的西奈山醫(yī)療中心了解了為患者人群提供的服務(wù)水平，以此進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。

以下Tableau儀表板是一個(gè)患者-醫(yī)療服務(wù)提供者分析，西奈山醫(yī)療中心將其用于確定醫(yī)療服務(wù)不足的患者群體面臨的風(fēng)險(xiǎn)。用戶(hù)可以找出具有吸納潛力的醫(yī)生診所，以及為新增的西奈山設(shè)施尋找位置。

他們還使用數(shù)據(jù)來(lái)找出具有吸納潛力的初級(jí)醫(yī)療診所，并尋找適合建設(shè)下一個(gè)醫(yī)院的新位置。為了推動(dòng)自己的戰(zhàn)略，他們將來(lái)自多個(gè)醫(yī)療 IT (HIT) 系統(tǒng)的數(shù)據(jù)聚合到同一個(gè)交互式儀表板中。

西奈山醫(yī)療中心還使用來(lái)自其電子健康系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，對(duì)疾病登記信息進(jìn)行可視化，并能根據(jù)各種指標(biāo)進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)和跟蹤。該中心還可以使用血壓和 BMI 之類(lèi)的公共數(shù)據(jù)制作預(yù)測(cè)分析算法，根據(jù)具體疾病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行分層，以便進(jìn)行醫(yī)療協(xié)調(diào)和基于風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)。

此Tableau儀表板利用標(biāo)準(zhǔn)疾病登記數(shù)據(jù)來(lái)跟蹤身體質(zhì)量指數(shù)和血壓等 PHM 風(fēng)險(xiǎn)因素。

積極管理患者關(guān)系

要改善人群健康，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)必須與患者建立良好的在線(xiàn)和離線(xiàn)關(guān)系。此類(lèi)交互可以培養(yǎng)用藥依從性，提高預(yù)防性服務(wù)的效果。
作為這些醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的成員，醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員、助理醫(yī)生和社工人員必須相互協(xié)作，最大程度提高服務(wù)的質(zhì)量和等級(jí)。
為了成功地通過(guò)協(xié)作加強(qiáng)患者關(guān)系，必須合并電子登記庫(kù)（利用 EHR 和其他臨床系統(tǒng)的臨床數(shù)據(jù)）和患者門(mén)戶(hù)，實(shí)現(xiàn)最佳的患者參與效果。

數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)型觸發(fā)機(jī)制可以通過(guò)多種方式自動(dòng)聯(lián)系患者，例如網(wǎng)外呼叫、安全文本消息和電子郵件，從而確保患者定期接觸醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和醫(yī)生。

Blue Cross and Blue Shield of North Carolina（北加利福尼亞藍(lán)十字和藍(lán)盾）通過(guò)為案例經(jīng)理引入患者全方位視圖儀表板來(lái)管理患者關(guān)系。該解決方案從原型設(shè)計(jì)到投入使用只花了 90 天，并且有一個(gè)貼切的名字：Minerva。Minerva 儀表板聚合了來(lái)自 13 個(gè)離散數(shù)據(jù)源的多指標(biāo)（例如人口統(tǒng)計(jì)信息、福利、風(fēng)險(xiǎn)信息、索償歷史、計(jì)劃報(bào)名和醫(yī)療缺口）患者數(shù)據(jù)。護(hù)士案例經(jīng)理過(guò)去需要花15 至 30 分鐘來(lái)準(zhǔn)備與成員的首次通話(huà)，而現(xiàn)在只需要幾秒鐘就可以從儀表板訪(fǎng)問(wèn)這些數(shù)據(jù)。

以下Tableau儀表板是 Blue Cross and Blue Shield 的原型 Minerva 示例，它通過(guò)提供具體的患者記錄信息來(lái)改善案例管理。

結(jié)語(yǔ)：

人群數(shù)據(jù)中的可操作見(jiàn)解不但會(huì)改善成本和風(fēng)險(xiǎn)管理，還將為患者提供更好的效果。人口健康管理醫(yī)療模型尚處于初創(chuàng)階段，我們需要徹底地對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行重新思考。要在醫(yī)療組織、文化、業(yè)務(wù)模型、人員、流程和 IT 層面全面應(yīng)用這種協(xié)作方式，自助式分析和數(shù)據(jù)可視化至關(guān)重要。

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