3 醫(yī)改釋放醫(yī)療大數(shù)據(jù)商業(yè)價值

通過上文對于的分析，我們已確定其潛在的市場空間巨大。但是到底是什么阻礙了目前互通互聯(lián)和商業(yè)化開發(fā)呢?為了研究清楚這個問題，我們首先需要明確醫(yī)療大數(shù)據(jù)的四個權：所有權、管理權、控制權和運營權。醫(yī)療數(shù)據(jù)的所有權在于患者個人，但是單個用戶的數(shù)據(jù)其實是沒有價值的，只有形成大數(shù)據(jù)后，才有真正的商業(yè)價值。醫(yī)療大數(shù)據(jù)的管理權在政府，政府為了更好的管理，很想解放數(shù)據(jù)孤島，使數(shù)據(jù)互通互聯(lián)，但是他對醫(yī)療大數(shù)據(jù)并沒有控制力。醫(yī)療大數(shù)據(jù)的控制權在醫(yī)院，隨著院內(nèi)集成平臺的建設，醫(yī)院已經(jīng)掌握大數(shù)據(jù)資源，但在現(xiàn)有的利益分配體制下，醫(yī)院很難有動力真正向社會開放醫(yī)療大數(shù)據(jù)。

醫(yī)療大數(shù)據(jù)的運營權在第三方機構，雖然這些機構能夠接觸到數(shù)據(jù)，但沒有政府的支持和醫(yī)院的配合，也很難進行商業(yè)化開發(fā)。歸根到底，我們認為，在現(xiàn)有的醫(yī)療利益分配體制(以藥養(yǎng)醫(yī))下，醫(yī)院若開放數(shù)據(jù)，必然會導致患者分流和透明度增加，從而影響醫(yī)院和醫(yī)生的收入。所以解放醫(yī)療大數(shù)據(jù)的核心是通過醫(yī)改破除以藥養(yǎng)醫(yī)。

圖表 26： “ 以藥養(yǎng)醫(yī)” 是醫(yī)療大數(shù)據(jù)的枷鎖

3.1 以藥養(yǎng)醫(yī)， 現(xiàn)實的醫(yī)療困境

我們認為，以藥養(yǎng)醫(yī)的利益分配機制造成了現(xiàn)在嚴重的醫(yī)療困境，集中體現(xiàn)在四個方面：醫(yī)患關系緊張; 看病難且貴; 醫(yī)保基金支出大幅增長;醫(yī)療服務價格低下、醫(yī)生價值難以體現(xiàn)。

圖表 27： 每年暴力傷醫(yī)事件上升趨勢

• 醫(yī)患關系緊張： 在以藥養(yǎng)醫(yī)機制下，醫(yī)院的收入取決于藥品加成，醫(yī)生的收入也和藥品掛鉤;而患者更希望獲得性價比更高的藥。兩者之間就會產(chǎn)生矛盾，據(jù)相關統(tǒng)計，全國每年的醫(yī)療糾紛就有超過十萬起，傷醫(yī)事件更是每年遞增。
• 看病難且貴。 在以藥養(yǎng)醫(yī)驅(qū)動下，醫(yī)院作為逐利組織更愿意使用高價藥品和耗材， 醫(yī)生在開藥過程中也會考慮自身的利益訴求，造成大量醫(yī)療資源浪費。
• 醫(yī)保基金支出大幅增長。 醫(yī)療資源浪費必然帶來醫(yī)保基金大幅增長，最終出現(xiàn)收不抵支。 從下圖我們看到，我國醫(yī)保基金的收入增長已經(jīng)低于支出增長，若沿此趨勢， 社會保障體系將會遭遇沖擊。所以我們認為醫(yī)保基金長期收不抵支才是政府真正進行醫(yī)改的核心驅(qū)動力。
• 醫(yī)療服務價格低下。 醫(yī)療服務價格低下是影響醫(yī)療資源供給的核心原因，目前醫(yī)院的收入結構中有超過 40%是藥品耗材收入， 且持續(xù)增長。在總量控制的前提下，破除以藥養(yǎng)醫(yī)才能提高醫(yī)療服務價格水平，真正實現(xiàn)醫(yī)療資源供給側(cè)改革。

圖表 28： 醫(yī)保基金支出增長超過收入增長

圖表 29：醫(yī)院藥品收入持續(xù)增長

以藥養(yǎng)醫(yī)下的利益分配機制，對醫(yī)療行業(yè)的各大要素都帶來價值毀滅，直接或間接造成藥企藥價虛高，醫(yī)院多開藥，醫(yī)生開貴藥，醫(yī)療費用上漲，患者看病貴，醫(yī)保負擔重的結果。所以我們認為， 醫(yī)改的核心就是破除以藥養(yǎng)醫(yī)。

圖表 30： 醫(yī)改核心就是破除以藥養(yǎng)醫(yī)

3.2 醫(yī)改的本質(zhì)就是三醫(yī)聯(lián)動下破除以藥養(yǎng)醫(yī)

認識到問題是容易的，解決問題是困難的。這句話同樣可以形容在醫(yī)療行業(yè)。歸根到底有兩點原因： 1)醫(yī)療行業(yè)的參與要素方很多，各自關系復雜; 2)以藥養(yǎng)醫(yī)形成的 20 多年里，造就了一大批既得利益者，阻礙改革的推進。如要醫(yī)改成功，首先得理順各方關系，然后通過行政手段打破既得利益分配。如下圖所示，我國的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系可以分為預防和治療兩大子體系，其中治療體系是主體。

預防體系內(nèi)包括： 專業(yè)預防組織和基層預防組織。

治療體系內(nèi)包括： 醫(yī)療保障體系、醫(yī)療服務體系、藥品保障體系。

所以我們認為，醫(yī)改成功的前提是必須在三醫(yī)聯(lián)動下推進。

圖表 31： 中國醫(yī)療衛(wèi)生體系是復雜的組織體

3.2.1 改革醫(yī)療即公立

我國提供醫(yī)療服務的組織很多，有疾控中心、婦幼保健這樣的專業(yè)預防組織，有社區(qū)衛(wèi)生中心、村衛(wèi)生所這樣的基層預防組織，也有公立醫(yī)院和民營醫(yī)院這樣的醫(yī)療服務機構。 但醫(yī)療體系的計劃經(jīng)濟特征十分明顯，醫(yī)療資源集中供給在公立醫(yī)院，其行政性又嚴重影響醫(yī)療資源的市場化供給。

圖表 32：公立醫(yī)院是醫(yī)療體系的核心

《中國民營醫(yī)院發(fā)展報告 2015》中顯示， 2013 年我國公立醫(yī)院床位數(shù)達 386 萬張，占比達到 85%，而民營醫(yī)院床位數(shù)僅為 71 萬張。公立醫(yī)院診療人次為 25.55 億人次，占比接近 90%，而民營醫(yī)院僅為2.87 億人次。可以看到公立醫(yī)院在醫(yī)療行業(yè)的供給側(cè)，占據(jù)集中且強勢地位， 改革醫(yī)療核心就是改革公立醫(yī)院。

圖表 33： 公立醫(yī)院床位數(shù)占比達到 85% 圖表 34： 公立醫(yī)院診療人次占比接近 90%

公立醫(yī)院改革的困難在于兩點：

1)監(jiān)管權力分散;

2)醫(yī)院逐利性。

造成改革過程中，各方互相推諉，相關政策很難落實。

監(jiān)管權力分散： 公立醫(yī)院多頭領導，不僅包括衛(wèi)計委、人社部、發(fā)改委、財政部、 食品藥品監(jiān)管局，還包括一些大學。缺乏有效的監(jiān)管， 使公立醫(yī)院、院長在舊的利益分配機制下很難主動去推進改革。

醫(yī)院逐利性： 醫(yī)院逐利性源于計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)市場經(jīng)濟的九十年代，在缺乏財政支持的情況下，醫(yī)院開始自負盈虧，產(chǎn)生了藥品加成制度，而經(jīng)過 20 多年的沉淀，醫(yī)院和醫(yī)生成為以藥養(yǎng)醫(yī)下利益分配的一環(huán)，很難有動力去推進改革，甚至會反對改革。

圖表 35： 公立醫(yī)院改革兩大困境

3.2.2 改革醫(yī)保，統(tǒng)一是關鍵

我國的基本醫(yī)療保障體系主要分為三塊，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合，輔以商業(yè)健康險，社會醫(yī)療救助、民政醫(yī)療救助、工會醫(yī)療互助等。當前醫(yī)保最大的問題是不統(tǒng)一，包括監(jiān)管機構不一致(新農(nóng)合歸口衛(wèi)計委，城鎮(zhèn)職工和居民歸口人社部)、報銷目錄不一致、繳費標準不一致、報銷比例不一致， 嚴重阻礙醫(yī)改的推進。所以改革醫(yī)保的關鍵是統(tǒng)一買單方。

圖表 36： 改革醫(yī)保的關鍵是統(tǒng)一“買單方”

3.2.3 改革醫(yī)藥，渠道浪費是毒瘤

由于醫(yī)療行業(yè)和藥品的特殊性，醫(yī)藥行業(yè)的渠道變革是最為緩慢的。 從下圖可以看到，醫(yī)藥渠道的市場規(guī)模是藥品市場規(guī)模的 4 倍，里面包含大量的尋租環(huán)節(jié)，也是以藥養(yǎng)醫(yī)的關鍵。借鑒其他行業(yè)的渠道變革，有兩條路徑：

1)市場化手段：電商沖擊，但醫(yī)藥電商必須等待電子處方放開;

2)行政化手段：如醫(yī)改，強制破冰。

圖表 37： 終端藥價是藥品出廠價的 5 倍 圖表 38： 2014 年醫(yī)藥流通市場規(guī)模達 1.24 萬

結合醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的現(xiàn)實困境和改革方向判斷，我們歸納整理了三醫(yī)聯(lián)動下，醫(yī)改的大體方向，但根據(jù)每個城市區(qū)域的不同，還應進行個性化調(diào)整。

圖表 39： 醫(yī)改大方向：區(qū)域統(tǒng)一醫(yī)管平臺下的三醫(yī)聯(lián)動

3.3 醫(yī)改不斷推進，或?qū)⒊A期

我國的新醫(yī)改從 2009 年開始推進，通過對每年的醫(yī)改政策進行梳理， 我們認為前期的醫(yī)改政策主要集中在提高醫(yī)保覆蓋、以及試點改革方向上，成敗兼具，為后期推出綜合性的醫(yī)改方案奠定基礎。

圖表 40： 2009 年開始啟動新醫(yī)改

其中分別在 2010 年、 2014 年、 2015 年逐步推進了醫(yī)改百城試點，尤其具有代表性的是第一、第二批醫(yī)改試點城市。 在經(jīng)過了充分試點后， 2016 年醫(yī)改方案將擴大到 200 個地級市的醫(yī)改。

圖表 41： 2010 年第一批醫(yī)改 16 家試點城市

在 2010 年第一批 16 個試點城市方案中，我們看到株洲市和寶雞市力圖推進醫(yī)藥價格改革，但最終都以失敗告終，可見醫(yī)藥行業(yè)長期形成的利益分配機制是重大的阻力。通過對醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)市場對于改革存在兩種爭議：

1)行政讓位于市場，通過市場化的手段來匹配行業(yè)的供需，政府隨后進行監(jiān)管;

2)先通過行政的手段打破以藥養(yǎng)醫(yī)的利益分配機制，再引入市場化的手段增強市場活力，匹配供需。

在“一管就死、一放就亂”的社會現(xiàn)狀面前，我們更傾向于選擇第二種方案。因為醫(yī)療行業(yè)承擔了社會穩(wěn)定，公益保障的角色，行政化將最大幅度保障底層居民的醫(yī)療需求。宿遷醫(yī)改始于 2000 年，是市場化醫(yī)改方案的典型代表，政府全面推出公立醫(yī)院運營，充分引入社會資本，推行近 10 年，造成患者“看病貴”的問題愈發(fā)嚴重，最終不得不推到重來。

圖表 42： 市場化醫(yī)改案例：宿遷醫(yī)改

三明醫(yī)改始于 2012 年， 是政府主導的綜合性的醫(yī)改方案。市政府成立醫(yī)管中心統(tǒng)一管理，三醫(yī)聯(lián)動，每個細分領域都有配套政策支持，從根本上切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈條。面對藥品價格下降，醫(yī)院和醫(yī)生收入下降的問題，通過財政托底，重構醫(yī)院和醫(yī)生的考核體系進行過渡，最終將引入市場化力量。面對藥企品種減少，醫(yī)管中心建立審核委員會，綜合評估藥品性價比，并試圖與其他地區(qū)聯(lián)合招標提升議力。我們認為，三明的醫(yī)改方案從短期來看取得了一定的成效，其精髓和方法論是可復制的，有助于全國醫(yī)改的全面推進。

圖表 43： 行政化醫(yī)改案例：三明醫(yī)改

3.4 三明醫(yī)改剖析：才剛上路

三明醫(yī)改經(jīng)過 4 年時間，使醫(yī)院、患者、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)生端均得到一定改善。但我們認為， 這只是開始，行政的手段不能解決所有問題。下一階段醫(yī)改的核心將放： 1) 通過動態(tài)糾錯能力將醫(yī)改過程中的不合理問題(例如一些死板的操作制度)解決; 2) 引入市場化手段，更好地去匹配醫(yī)療市場的供需結構。政府退回到建立制度、監(jiān)管保障的角色。

3.4.1 醫(yī)保端：職工醫(yī)保統(tǒng)籌扭虧為盈

三明醫(yī)改的推動力就是醫(yī)保結構不斷惡化，在繳費人數(shù)不斷減少、退休人員增加、贍養(yǎng)比不斷下降的情況下，經(jīng)過 3 年醫(yī)改， 職工醫(yī)保由改革前超支 2.1 億元到結余 0.86 億元，職工次均住院費用從0.66 萬元下降到了 0.52 萬元，醫(yī)保結構顯著好轉(zhuǎn)。

圖表 44： 職工醫(yī)保超支 2.1 億元到結余 0.86 億元 圖表 45： 職工次均住院費用下降幅度達到了 20%

3.4.2 醫(yī)院端：醫(yī)務性收入占比大幅提升

通過重建科學的考核考評體系，全面執(zhí)行院長年薪制和醫(yī)生年薪制，調(diào)整醫(yī)療服務價格，使醫(yī)院的利益與藥品隔絕，更專注與醫(yī)療本身。 通過 3 年的醫(yī)改試點， 使醫(yī)院醫(yī)務性收入占比大幅提升。

圖表 46： 醫(yī)務性收入占比從 39.92%增加到了 63.06%

2014 年轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占比相比于 2011 年下降了 3.11%， 2014 年轉(zhuǎn)外就醫(yī)基金占比相比 2011 年下降了 0.73%。 同時在 2010 年到 2014年期間，醫(yī)療人才凈流入 844 人。

圖表 47： 轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況減少 圖表 48： 2010-2014 年人才共凈流入 844 人

3.4.3 患者端：住院和藥品費用雙降

對于患者來說，看病難和看病貴是需要分開解決的問題。醫(yī)改所能帶來的是適度解決看病貴的問題，看病難的問題需要引入市場化力量，增加醫(yī)療供給才能完成。從 2014 年三明患者報銷比例來看，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合報銷比例均高于全國平均水平。

圖表 49： 2014 年三明患者報銷比例均高于全國平均水平

從 2015 年福建省全省各級公立醫(yī)院次均費用情況表可以看到，三明的次均費用是全省最低，其中主要是因為藥品費顯著低于全省各市。

圖表 50： 三明市住院和藥品費用雙降

3.4.4 醫(yī)生端：收入較 2011 年增長超過 100%

通過引入合理的考核機制以及財政補貼的方式，醫(yī)生的陽光化收入顯著提升。新的考核方案中， 考核與藥品、耗材銷售額和檢查、化驗收入額脫鉤，從而有效遏制醫(yī)院大處方大檢查，降低了醫(yī)療費用支出水平;

獲得患者看病費用下降和醫(yī)保基金支出降低的雙重效果; 與醫(yī)務性收入、院長考核結果掛鉤，倒逼醫(yī)院完善考核評價體系。同時通過年薪制薪酬體系保障醫(yī)生收入。

• 臨床醫(yī)技師>當?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平 3 倍以上
• 護理略高于教師平均工資水平
• 工勤=事業(yè)單位平均工資水平的標準

圖表 51： 15 年醫(yī)院工資總額較 11 年增加了 135% 圖表 52： 15 年醫(yī)生平均工資較 11 年增加了 111%

3.4.5 醫(yī)藥端：藥品價格大幅下降

三明的醫(yī)藥招標采購系統(tǒng)是變化最大的領域。通過實施藥品和耗材零加成，切斷醫(yī)院“以藥補醫(yī)”鏈條。對重點藥品進行監(jiān)控： 建立黑名單制度; 簽訂廉潔行醫(yī)承諾書;建立治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂院長負責制。

實行限價采購： 全市范圍內(nèi)醫(yī)療機構用藥限價采購。

實行醫(yī)用耗材(檢驗試劑)聯(lián)合限價采購：建立醫(yī)用耗材(檢驗試劑)專家?guī)? 做好臨床使用耗材數(shù)據(jù)采集; 開展醫(yī)用耗材(試劑)聯(lián)合限價采購。

通過三年的醫(yī)改試點，基藥和非基藥的采購價格均巨幅下降。

圖表 53： 基藥采購價格大幅下降 圖表 54： 非基藥采購價格大幅下降

新的采購機制實行“兩票制”：藥企到醫(yī)院,醫(yī)院到患者過程中各開一次增值稅發(fā)票。保證藥品可溯源和藥價真實。實行一品兩規(guī):一個品種兩個規(guī)格， 防止醫(yī)生在同樣的藥品下選擇有回扣的品種，造成數(shù)量和價格上的雙重疊加浪費經(jīng)銷商墊款由財政先預支。

圖表 55：“兩票制+一品兩規(guī)”采購機制 圖表 56： 三明 22 家公立醫(yī)院醫(yī)藥收入增長率對比

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